Главная | Подписка | Рекламодателям | Архив публикаций | Что еще почитать? | Поиск | Форумы | Контакты | Клуб зубных техников | Карта сайта
Подписка
Подписаться на «Зубной техник» можно через каталог агентства «Роспечать» и редакцию. Подробнее 
 

Рекламодателям

Прелагаем разместить Вашу рекламу на страницах «ЗТ», а также на этом сайте. Подробнее 
 

Анкета читателей "ЗТ"
Уважаемые читатели, предлагаем Вам заполнить анкету, которая поможет нам
в выпуске нашего издания. Подробнее
 

Что еще почитать?
Другие полезные издания, которые мы советуем почитать. Подробнее

Нашим партнерам
Разместите нашу кнопку у себя.

Клинические факторы, влияющие на выбор аттачмена при изготовлении комбинированных конструкций зубных протезов

А.В. Цимбалистов, Е.Д. Жидких, А.Н. Юдичев

а)

б)

в)

г)

Рис. 1. Варианты типов аттачменов, обладающие различными функциями:
а) – жёсткий
б) – шарнирный
в) – ротационный
г) – балочный
а)
б)
в)
г)
д)
Рис. 2. Жёсткий аттачмен с эластичной прокладкой, обладающей минимальными амортизирующими свойствами: 
а) – Исходная клиническая ситуация. Двусторонний концевой симметричный дефект зубного ряда нижней челюсти.
б) – Восковая репродукция коронок опорных зубов. Фрезерование окклюзионного уступа.
в) – Установка направляющего элемента в параллелометре.
г) – Каркас коронок опорных зубов. Фрезерование направляющего канала.
д) – Каркас съёмной части комбинированного протеза в области аттачменов облицован керамикой.
а)
б)
в)
Рис. 3. Комбинация жёстких аттачменов и опорноудерживающих кламмеров при значительном снижении опорной функции зубов.
а) – Исходная клиническая ситуация. Генерализованный пародонтит, дефект зубного ряда.
б) – Комбинированные конструкции протезов в полости рта.
в) – Вид со стороны протезного ложа.
а)
б)
в)
г)
д)
Рис. 4. Применение жёсткого аттачмена у больной с генерализованным пародонтитом:
а) – Исходное состояние полости рта.
б) – Восковые репродукции коронок опорных зубов. Установка элемента замкового крепления в параллелометре.
в) – Элемент аттачмена отлит вместе с каркасом мостовидного протеза.
г) – Элемент аттачмена с запорным штифтом отлит вместе с каркасом бюгельного протеза
д) – Разъединение частей комбинированного протеза с помощью ключа.
а)
б)
в)
г)
Рис. 5. Шарнирный аттачмен.
а) – Опорная и подпружиненная части шарнирного аттачмена.
б) – Подпружиненная часть шарнирного аттачмена в базисе бюгельного протеза. Опорная часть профрезерована в цельнолитой коронке.
в) – Дистальная поверхность интактного зуба. Отпрепарировано ложе под опорную часть шарнирного ат- тачмена.
г) – В интактном зубе зафиксирована опорная часть шарнирного аттачмена.
а)
б)
в)
г)
д)
Рис. 6. Фиксация съёмного протеза с помощью балки.
а) – Корни зубов подготовлены к проведению ортопедических мероприятий.
б) – В каналы корней введены беззольные штифты.
в) – Момент получения двухслойного отттиска
г) – Балочная конструкция на колпачках зубов установлена на модели. На балке фиксирующее устройство.
д) – Фиксирующее устройство закреплено в базисе съёмного протеза. 

Протезы опирающегося типа являются эффективными конструкциями, замещающими дефекты зубных рядов. Замковые крепления представляют собой альтернативу кламмерной фиксации съемных протезов. Бесспорным преимуществом аттачменов является их эстетичность – отсутствие видимых удерживающих элементов на опорных зубах. При использовании замковых креплений удержание съемной части протеза на протезном ложе осуществляется более надежно, чем при кламмерной фиксации. Замковое соединение обеспечивает более физиологическое функциональное взаимодействие частей комбинированного протеза путём уменьшения горизонтальной нагрузки на опорные зубы, поскольку приложение вектора жевательной нагрузки смещается от окклюзионной поверхности – при кламмерном креплении, к шейке зуба – при использовании аттачмена. В зависимости от способа передачи жевательной нагрузки, аттачмены разделяют на жесткие, шарнирные, ротационные и аттачмены, имеющие свободу движений в пределах податливости слизистой оболочки протезного ложа.

Целью настоящей статьи является анализ клинических обстоятельств, влияющих на выбор аттачмена. Мы не ставим перед собой задачу рассмотрения всех замковых креплений представленных сегодня на рынке. С точки зрения решения клинических задач, выбор метода фиксации съёмной части протеза начинается с анализа ситуации для ответа на вопрос, – какую функцию должно выполнять замковое крепление? Основными клиническими факторами, влияющим на выбор типа аттачмена, являются: топография дефектов зубных рядов, количество оставшихся зубов в полости рта, подвижность зубов, податливость слизистой оболочки протезного ложа.

Рассмотрим влияние клинических обстоятельств на выбор аттачмена на примере наиболее распространённых замковых креплений, т.е. определим тип аттачмена, а не его конкретную конструкцию (рис. 1).

Топография дефекта зубного ряда существенно влияет на выбор аттачмена. При дефектах зубных рядов 1 класса рекомендуется применять аттачмены, обеспечивающие подвижность съёмной части комбинированного протеза в одной плоскости. Этим требованиям отвечают шарнирные замковые крепления.

При дефектах 2 класса и асимметричных дефектах 1 класса показано применение аттачменов, имеющих подвижность в нескольких направлениях – ротационных, или шарнирных. Применение этих конструкций требует увеличения количества опорных зубов, что позволяет обеспечить выполнение протезом функции противодействия горизонтальному сдвигу. Фиксация аттачмена на одном зубе приводит к концентрации нагрузки в одной точке и увеличению подвижности опоры. 

Для лечения включённых дефектов зубных рядов 3 класса показано применение жёстких аттачменов. При замещении дефектов зубных рядов 4 класса широко применяется балочная система фиксации съёмных протезов.

Количество оставшихся зубов в полости рта и жёсткость аттачмена находятся в обратной зависимости. Чем больше зубов присутствует в полости рта – тем более жёстким может быть аттачмен. Уменьшение количества зубов предполагает большую свободу движений конструкции.

Наибольшие трудности при определении качества взаимодействия съемной и несъемной частей протеза представляет вариант патологической подвижности оставшихся зубов и чрезмерной податливости слизистой оболочки протезного ложа в области седла бюгельного протеза. Заболевания пародонта сопровождаются ослаблением опорной функции зубов, наличием дефектов и деформаций зубных рядов, вторичным снижением прикуса. В этом случае рекомендации по выбору метода фиксации съёмной конструкции протеза носят дискуссионный характер. 

Применение шарнирных или ротационных аттачменов, особенно при наличии концевых дефектов зубных рядов, перераспределение жевательной нагрузки с пародонта опорных зубов на слизистую оболочку и альвеолярный отросток, приводит к форсированной атрофии костной ткани в области протезного ложа Вследствие этого происходит нарушение непрерывности окклюзионной поверхности зубного ряда, возникновение перегрузки опорных зубов. Основной задачей реабилитации больного пародонтитом является не только замещение дефектов зубных рядов, но и шинирование оставшихся зубов. При объединении зубов в единый блок, их подвижность уменьшается, что способствует адекватному реагированию на горизонтальную нагрузку, возникающую вследствие смещения седловидной части протеза.

Несмотря на кажущуюся парадоксальность, мы, в своей клинической практике, в этих случаях, используем соединение частей комбинированного протеза с помощью жесткого аттачмена. Это решение позволяет избежать дисбаланса, возникающего за счёт податливости слизистой оболочки, подвижности зубов и смещения конструкции. Наши пятилетние наблюдения показывают, что при подвижности зубов II – III степени, стабилизация зубных рядов достаточно эффективно обеспечивается шинированием оставшихся зубов несъёмными конструкциями зубных протезов, соединёнными со съёмной частью жёсткими аттачменами. С нашей точки зрения, подвижность зубов III степени в сочетании с их недостаточным количеством является противопоказанием к применению аттачменов, тем более жёстких. 

Чем более выражена податливость слизистой оболочки полости рта, тем большую свободу движений съёмного протеза должен обеспечивать аттачмен. Это положение продиктовано необходимостью нивелировать экскурсию седловидной части протеза, влияющую на устойчивость опорных зубов. В значительной мере негативные последствия повышенной податливости слизистой оболочки удаётся компенсировать повышением компрессии в момент получения оттиска. При этом, в зависимости от топографии дефекта, уровень компрессии должен быть различен. При замещении дефектов зубных рядов I – II класса, рекомендуется получать компрессионные оттиски с помощью индивидуальных ложек термопластическими массами. Возможно применение двухслойных оттисков с использованием силиконовых масс. При включённых дефектах зубных рядов III – IV класса допустимо применение оттисков эластичными массами. В случае восполнения дефектов IV класса, методика получения оттиска зависит от величины дефекта и степени податливости слизистой оболочки.

Исходная клиническая ситуация в полости рта пациента диктует применение различных типов аттачменов. Клиническое наблюдение № 1 иллюстрирует применение жёстких аттачменов в ситуации удовлетворительного состояния тканей пародонта и хорошей устойчивости опорных зубов. (Рис. 2)

Больной сорока шести лет. Диагноз: дефект зубного ряда нижней челюсти I класса. План лечения: комбинированный протез на нижней челюсти. Фиксация съёмной части (бюгельного протеза) жестким аттачменом с эластичной прокладкой, обладающей минимальными амортизирующими свойствами.

Конструкция жёсткого аттачмена предусматривает создание на опорной искусственной коронке окклюзионного уступа, параллельной контактирующей поверхности, пришеечного уступа и направляющего канала. Репродукции каркасов несъёмной части протеза моделируются фрезерным или моделировочным воском. С целью создания ложа для аттачмена, восковые репродукции фрезеруются. Установку направляющего элемента (патрицы) производят в параллелометре. После получения металлической отливки фрезеруют элементы замкового сочленения и наносят эстетическое покрытие из керамики.

Несъёмные элементы комбинированных конструкций устанавливают на модели и получают огнеупорную модель. Из воска моделируют съёмную часть протеза. Каркас съёмной части комбинированного протеза в области аттачмена облицован керамикой, что позволяет скрыть элементы замкового соединения.

Клиническое наблюдение № 2 иллюстрирует применение жёсткого аттачмена в ситуации недостаточной опорной функции зубов при наличии включённого дефекта (рис. 3).

Больная тридцати восьми лет. Диагноз: дефект зубного ряда верхней челюсти III класс по Кеннеди, генерализованный пародонтит средней тяжести, подвижность зубов II – III степени. План лечения: изготовление комбинированного протеза на верхнюю челюсть. Несъёмный мостовидный протез с опорой на 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25 зубы, соединяющийся со съёмной частью при помощи аттачмена с минимальной амортизирующей функцией в комбинации с опорно- удерживающими кламмерами на 17, 27 зубах.

Клиническое наблюдение № 3 иллюстрирует применение жёсткого аттачмена в ситуации недостаточной опорной функции зубов при наличии концевого дефекта (рис. 4). 

Больная пятидесяти двух лет. Диагноз: дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей I класса, генерализованный пародонтит тяжёлой степени, подвижность зубов II – III степени, дистопия отдельных зубов на верхней и нижней челюстях. План лечения: изготовление комбинированных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти. После препарирования опорных зубов и изготовления комбинированной модели, воссозданы восковые репродукции коронок опорных зубов. С помощью параллелометра установлены опорные элементы (матрицы). Несъёмные части комбинированных протезов с элементами аттачмена отлиты из металла, нанесено эстетическое покрытие. Съёмные части протеза изготовлены с подвижным запорным штифтом. 

Пассивные удерживающие элементы, применяемые в жестких аттачменах, не требуют усилия для разъединения частей комбинированного протеза. Удерживающее действие таких элементов чисто ретенционное, поэтому снятие съёмной части протеза не приводит к отрицательному действию на зуб, несущий удерживающий элемент. Устойчивость опорных зубов возрастает. Конструкция работает как единое целое, согласуя подвижность зубов и экскурсию съемной части, возникающую в результате податливости слизистой оболочки полости рта. К достоинствам жёстких аттачменов следует отнести: эстетичность, надёжность фиксации и неподвижность съёмной части протеза. Наложение и снятие съёмной части протеза не приводит к перегрузке опорных зубов. Жёсткие аттачмены обеспечивают длительную устойчивость окклюзионных поверхностей отдельных частей протеза. К недостаткам этого типа замковых креплений относятся: отсутствие амортизационной функции, сложность технологического исполнения и достаточно высокую стоимость.

Решение о выборе жесткой или шарнирной соединительной схемы в ситуации концевого дефекта следует принимать по совокупности клинических параметров, учитывающих топографию опор, нагружаемость опорных зубов и длину концевого седла. Если можно увеличить количество опорных зубов, привлечь их к реализации опорной функции и укоротить искусственный зубной ряд съёмной части протеза, то возможно применение жесткого соединительного элемента. 

Применение шарнирного аттачмена достаточно ограничено и показано при замещении симметричных дефектов зубных рядов 1-го класса. Кроме того, их применение ограничено требованием размещения аттачменов в полости рта параллельно саггитальной срединной линии. При этом аттачмены смещаются от середины альвеолярного отростка в язычную сторону. На сегодняшний день достаточно большое распространение получил шарнирный внутрикоронковый аттачмен. Его применение не требует обязательного покрытия опорного зуба коронкой. Он обеспечивает экскурсию протеза во всех плоскостях в пределах эластичности пружины, встроенной в корпус аттачмена.

Клиническое наблюдение № 4 иллюстрирует применение внутрикоронкового шарнирного аттачмена, удерживающий элемент которого фиксируется в коронке интактного зуба (рис. 5). 

Больная пятидесяти лет. Диагноз: дефект зубного ряда нижней челюсти I класса по Кеннеди. План лечения: изготовление комбинированного протеза на нижнюю челюсть. 35 зуб препарирован с дистальной аппроксимальной поверхности. В полости зуба установлена и зафиксирована композитным материалом матрица внутрокоронкового аттачмена. 

Шарнирный аттачмен может использоваться в комбинации с цельнолитой коронкой на опорном зубе. В этом случае матричный элемент устанавливается в восковой композиции коронки и вместе с ней отливается из металла. Шарнирные внутрикоронковые аттачмены отличаются эстетичностью, возможностью обеспечения экскурсии съёмной части протеза и уменьшенной нагрузкой на опорные зубы. Они не требуют обязательного покрытия опорного зуба коронкой, обеспечивают реализацию амортизационной функции и предусматривают многовариантность соединения с базисом протеза.

К их недостаткам можно отнести сложность технологического исполнения, высокую стоимость и вынужденную необходимость препарирования, в ряде случаев, интактных зубов.

В ситуации включённо – концевых дефектов, обеспечивающие свободу движений в пределах податливости слизистой оболочки балочные системы, являются достаточно эффективными, особенно в прогностическом плане. Способ соединения несъемной и съемной частей определяется количеством оставшихся зубов. Чем меньше зубов включается в конструкцию, тем большую свободу перемещения должна иметь съёмная часть протеза.

Клиническое наблюдение № 5 иллюстрирует применение балочной системы фиксации при ограниченном количестве зубов и атрофии альвеолярного отростка в боковых участках (рис. 4).

Больная сорока лет. Диагноз: дефект зубного ряда на нижней челюсти 1 класса. Дистальный сдвиг нижней челюсти. План лечения: изготовление съёмного пластиночного протеза на нижнюю челюсть с фиксацией на опорных зубах при помощи балочного соединения. 

31, 32, 42 зубы депульпированы, коронки зубов сошлифованы. В корневые каналы введены и адаптированы пластиковые беззольные штифты. Корригирующая оттискная масса нанесена на культи зубов. Получен двухслойный оттиск. На модели челюсти последовательно воссозданы корневые вкладки, колпачки на культи зубов и балка, соединяющая колпачки. После отливки, несъёмная часть конструкции установлена в полости рта больного. В базисе съёмного протеза закреплено фиксирующее устройство. 

К достоинствам аттачменов, обеспечивающих свободу движений в пределах податливости слизистой оболочки полости рта относятся: эстетичность, надёжность фиксации конструкции, возможность обеспечения экскурсии протеза и относительно низкая стоимость. Недостатками этих креплений являются: возможная избыточная свобода движения съёмной части протеза, недостаточная гигиена в области опорных зубов и сложность технологического исполнения.

Гарантированный успех лечения с применением комбинированных конструкций протезов возможен не только в результате правильного выбора аттачмена, но и грамотного технического исполнения.

Основные правила выбора аттачменов.

  1. Нагружать можно орган, способный выдержать нагрузку.
  2. Функция аттачмена должна соответствовать клинической картине.
  3. Аттачмен не должен концентрировать нагрузку на отдельном участке протезного ложа.

Кооперация врача и техника – важнейшая предпосылка реализации плана лечения на лабораторном этапе. Как правило, в распоряжении зубного техника находится только модель, вследствие чего может возникнуть непонимание и неприятие предлагаемого врачом решения. Попытки изменения запланированной конструкции на лабораторном этапе программирует неудачу. В то же время, принятое врачом решение не всегда реализуемо, например, из-за недостатка места. Тесное сотрудничество врача и техника, в котором принимается во внимание клиническая ситуация и технологические критерии выполнимости, является залогом успешного лечения.

Авторы:

Цимбалистов А. В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СПб МАПО.
Жидких Е. Д. – к.м.н., доцент кафедры.
Юдичев А. Н. – зубной техник высшей категории. 

От редакции: статья впервые была опубликована в «ЗТ» №2 (19) – 2000. Публикуется с небольшими изменениями

(№ 6 (35) 2002 г.)

Главная | Подписка | Рекламодателям | Архив публикаций | Что еще почитать? | Поиск | Форумы | Контакты | Клуб зубных техников | Карта сайта

Журнал "Зубной техник". Тел: (495) 672-70-29, 672-70-92, 723-35-20, e-mail: info@zubtech.ru
© ООО "Медицинская пресса" 1997-2017 гг.

Дизайн: webing.ru