Главная | Подписка | Рекламодателям | Что ещё почитать? | Поиск | Контакты |Карта сайта
Подписка
Подписаться на журналы можно через Объединённый каталог «Пресса России» и редакцию. Подробнее 
 

Рекламодателям

Прелагаем разместить Вашу рекламу на страницах журналов, а также на этом сайте. Подробнее 
 

Что еще почитать?
Другие полезные издания, которые мы советуем почитать. Подробнее

Нашим партнерам
Разместите нашу кнопку у себя.

С полной версией статьи из журнала в формате PDF, вы можете ознакомиться здесь!

Меняем взгляд на прямые CAD/CAM реставрации: выбираем гибридную керамику (GC Cerasmart)
Автор Гжегож Витковски (Grzegorz Witkowski), Ольштын, Польша
Есть ли у нас варианты при выборе материала для CAD/CAM реставраций?
Если вы спросите любого стоматолога о том, какой материал он бы выбрал для выполнения реставрации с использованием CAD/CAM технологий, вам, скорее всего, назовут один из стандартных вариантов, например, полевошпатную, дисиликатную или какую-нибудь ещё керамику, которая считается «самой твёрдой». Но, если подумать, является ли высокая твёрдость таким уж неоспоримым преимуществом? И что именно здесь имеется в виду? Если под твёрдостью подразумевается отсутствие эластичности, то, строго говоря, это скорее недостаток. К счастью для пациентов, стоматологи иногда меняют точку зрения на подбор материала.
Лично я – большой поклонник композитных материалов, однако, разумеется, в нашей работе часть реставраций неизбежно выполняется непрямым методом. Для этих целей в стоматологии широко распространено применение керамики, однако работа с ней требует от зубного техника высокого уровня умений и навыков.
Если мы рассматриваем выполнение непрямой реставрации, основных вариантов здесь два. Первый – это обратиться в зуботехническую лабораторию, что, безусловно, оптимально, однако на изготовление и передачу реставрации уходит значительное время. Второй вариант – использование CAD/CAM системы, например, Cerec. С помощью такой системы мы можем изготовить непрямую реставрацию непосредственно во врачебном кабинете.
Для работы с системой типа Cerec существует широкий ассортимент материалов. Мы можем выбрать керамику – полевошпатную, лейцитовую, литий дисиликатную, стеклокерамику, – циркониевые блоки, или гибридную керамику, в которой больше композитной составляющей, чем собственно керамики. При подборе материала для конкретной реставрации следует учитывать целый ряд аспектов, включая его упругость, ремонтопригодность, эстетичность, а также уровень износа зубов-антагонистов по отношению к реставрации.
Теперь мы, наконец, не ограничены исключительно чистой керамикой. GC Cerasmart – это гибридный материал, который можно успешно использовать для целого ряда показаний.
Cerasmart объединяет в себе лучшее
Поскольку я специализируюсь на эндодонтии, в моей практике имеется немалое количество комбинированных случаев эндодонтического лечения и реставрации, и большинство из них требуют непрямой методики работы. Любой, кто хотя бы несколько раз вытачивал реставрацию из чистой керамики, знает, что основные проблемы возникают с краевыми областями: если край получился слишком тонким, он расколется. Но этого не случится при работе с Cerasmart, поскольку при фрезеровке он ведёт себя как композит. Из этого материала можно изготовить коронки, вкладки, накладки, оверлей-вкладки, виниры, и даже облицовочные структуры для мостовидных протезов. Большим преимуществом материала Cerasmart является также тот факт, что при его использовании мы можем сделать край реставрации гораздо тоньше, чем при работе с блоками из любой чистой керамики.
Возможно, кто-то спросит: а почему мы вообще рассматриваем возможность выбора Cerasmart? Что ж, ответ прост. Этот материал соединяет в себе лучшие качества своих составляющих: композит в его составе даёт нам упругость, а высокопрочная керамика улучшает механические свойства материала. У Cerasmart есть и другие преимущества. Например, не нужна лабораторная печь, а процедура изготовления реставрации весьма проста. Всё, что вам нужно сделать после того, как аппарат Cerec отфрезеровал реставрацию – это отполировать её, причём в основном теми же инструментами, которые вы используете при работе с композитами. Если же нужна индивидуализация реставрации, её можно выполнить с помощью нанонаполненного материала для характеризации GC Optiglaze Color.
Во многих случаях вы можете также использовать технику cut-back, чтобы ещё больше детализировать реставрацию. Кроме того, если со временем возникнут проблемы с реставрацией, её легко можно починить. Также следует отметить, что материал подобного типа не «изнашивает» зубы-антагонисты настолько, как традиционная керамика воздействует на эмаль зубов.
Приведённый ниже клинический случай описывает использование материала Cerasmart для создания накладки после эндодонтического лечения. Описаны все этапы работы, включая процедуры фиксации, которые имеют наиважнейшее значение для обеспечения надёжности и долговечности реставрации в полости рта. При работе с материалом Cerasmart рекомендуется использовать фиксирующий цемент двойного отверждения, например, G-CEM LinkForce. В случаях, когда толщина реставрации ограниченна, вкладку можно также зафиксировать с помощью нагреваемого композита.
Отчёт о клиническом случае
Изначальная ситуация и подготовительный этап
После окончания эндодонтического лечения (Рисунок 0) нужно было принять решение о выборе наиболее подходящего типа и метода реставрации. Из-за большого объёма утраченных твёрдых тканей зуба было решено выполнить непрямую реставрацию. Фиксация накладки может представлять определённые сложности. Чтобы добиться оптимального результата, нужно быть очень внимательными на всех этапах работы. При выполнении подготовительного моделирования следите за тем, чтобы были изолированы все поднутрения. Для этого этапа работы можно использовать различные композитные материалы, например, Essentia (Рисунки 1 и 2).
После завершения подготовительного этапа выполняется сканирование с помощью системы Cerec SW 4.4.2. При сканировании системой Cerec всегда следует помнить, что результат сканирования напрямую зависит от качества работы, проведённой на подготовительном этапе. После выполнения сканирования, его надлежащей обработки с помощью программного обеспечения CAD/CAM и собственно фрезерования, можно приступать к фиксации реставрации. Однако, разумеется, не следует забывать, что для получения оптимальных эстетических результатов может потребоваться характеризация реставрации. В данном случае для индивидуализации использовался материал GC Optiglaze Color. Широкая цветовая палитра этого материала даёт стоматологу большую свободу действий. GC Optiglaze Color можно использовать как для внешнего, так и для внутреннего окрашивания, что позволяет создавать великолепные 3D эффекты. Оттенки материала очень стабильны и держатся долгое время даже при поверхностном окрашивании, а кроме того, если внешний слой стирается, можно добавить новый слой материала непосредственно в полости рта.
Процедура фиксации
Перед окончательной фиксацией реставрации рекомендуется воспользоваться пастой для проверки прилегания, например, такой, что входит в состав набора цемента G-Cem LinkForce (Рисунки 3, 4 и 5). Пасты имеют тот же оттенок, что и фиксирующий цемент после полимеризации. Таким образом вы можете ещё до полимеризации цемента проверить, как будет выглядеть реставрация после завершения работы. Очень важно надлежащим образом очистить поверхность рабочей области перед фиксацией, так что запланируйте для этого необходимое количество времени. На этом этапе можно использовать стандартные щётку и пасту для профилактической чистки, главное – тщательно промыть обработанную область водой после очистки (Рисунок 6). Следующий этап, пескоструйная обработка реставрации, не менее важен, поскольку способствует повышению прочности адгезии.
Если в области реставрации много эмали, лучше выбирать технику избирательного протравливания (Рисунки 7 и 8). Время нанесения протравливающих составов на эмаль играет большую роль, и нужно внимательно его отслеживать. Также важно нанести силановый адгезив (например, G-Multi Primer) на внутреннюю поверхность накладки после её пескоструйной обработки и очистки (Рисунок 9). Для усиления свойств адгезива его можно дополнительно нагреть в течение трёх минут горячим воздухом (примерно 100C).
Далее на рабочую поверхность зуба наносится бондинг (Рисунок 10). У каждого бондинга свои инструкции по применению, так что не забывайте внимательно прочесть инструкцию к выбранному материалу и в точности соблюсти временные интервалы и последовательность этапов работы, чтобы добиться максимальной эффективности бондинга.
Мы использовали GC G-Premio BOND, процедура работы с ним очень проста: нанести, подождать 10 секунд, затем просушить максимально интенсивной струёй воздуха в течение 5 секунд (Рисунок 11). Убедитесь, что слой бондинга полностью покрывает всю подготовленную полость.
После удаления излишков бондинга струёй воздуха и полимеризации поверхности нанесите выбранный цемент. В данном случае возможны два варианта выбора: композитный цемент двойного отверждения G-CEM LinkForce, либо нагреваемый композит. Если вы предпочитаете нагреваемый композит, помните, что лучше выбирать микрогибридный материал, а также что в этом случае вам нужно будет нанести и полимеризовать бондинг ещё и на внутренней поверхности накладки. Мы добились очень хороших результатов, используя GC G-CEM LinkForce. Поскольку материал жидкотекучий, его следует наносить на вогнутую поверхность (в данном случае в область препарирования), чтобы гарантировать, что он находится там, где нужно (Рисунок 12).
После внесения необходимого объёма цемента можно, наконец, установить накладку на место (Рисунок 13). Затем излишки цемента удаляем с помощью микробраша. Помните, что на данном этапе вкладка ещё не зафиксирована и может сдвинуться, так что действуйте очень аккуратно. Убедившись, что большая часть излишнего цемента удалена, произведите предварительную фотополимеризацию в течение примерно 5 секунд, и только после этого удалите все оставшиеся излишки цемента. Мы для этого рекомендуем использовать хирургическое лезвие №12. Убрав излишки, перед окончательной полимеризацией нанесите слой глицеринового геля по краям реставрации, чтобы гарантировать полную полимеризацию цемента и предотвратить формирование ингибированного кислородом слоя (рисунок 14). Установив тефлоновую ленту перед началом фиксации, вы можете изолировать межзубные области, и значительно облегчить последующие этапы очистки рабочей области и удаления излишков цемента.
Если все предыдущие этапы прошли успешно, последним шагом остаётся полировка реставрации. Для достижения оптимальных результатов используйте полировальные диски (Рисунок 15), резиновые наконечники (Рисунок 16), щётки из козьей шерсти, и любые полировочные пасты, которые вы обычно используете для полировки композитов (Рисунки 17 и 18).
Удалите раббер-дам, проверьте окклюзионные соотношения, и насладитесь высочайшим уровнем интеграции накладки (Рисунок 19). Сделайте рентген, чтобы проверить все аспекты проделанной работы. Снимок поможет всесторонне оценить качество выполненной реставрации. Если вы допустили какую-либо ошибку в работе, на рентгене это будет видно.
Рисунок 0: Изначальная ситуация после эндодонтического лечения
Рисунки 1 и 2: Область препарирования после изоляции поднутрений
Рисунки 3, 4 и 5: Используем пасту для проверки прилегания реставрации, чтобы убедиться, что выбран правильный оттенок цемента для фиксации.
Рисунок 6: Очищаем область препарирования профилактическими щёткой и пастой, затем тщательно промываем водой
Рисунки 7 и 8: Избирательное протавливание эмали
Рисунок 9: Нанесение силанового адгезива (G-Multi Primer) на внутреннюю поверхность накладки
Рисунки 10 и 11: Нанесение бондинга (G-Premio BOND) на поверхность рабочей области, далее просушивание и фотополимеризация бондинга
Рисунок 12: Нанесение фиксирующего цемента G-CEM LinkForce на вогнутую поверхность (в данном случае в область препарирования)
Рисунок 13: Установка накладки на место. Удаляем основные излишки цемента перед предварительной полимеризацией. Окончательно удалить излишки цемента можно с помощью лезвия №12.
Рисунок 14: Окончательная фотополимеризация. Предварительно по краям реставрации наносим глицериновый гель для предотвращения формирования ингибированного слоя.
Рисунки 15 и 16: Этапы полировки дисками, резиновыми наконечниками, щётками из козьей шерсти – по аналогии с классическими этапами полировки композитов
Рисунки 17 и 18: Вид реставрации после полировки
Рисунок 19: Окончательный вид реставрации после снятия раббер-дама и проверки окклюзионных соотношений
Об авторе:
Доктор Гжегож Витковски родился в 1979 году в городе Белосток, Польша. Учился в Медицинском Университете Варшавы, окончил его в 2003. Член Европейской Ассоциации Эндодонтии, Польской Ассоциации Эндодонтии, Польской Академии Эстетической Стоматологии и Американской Стоматологической Ассоциации. Доктор Витковски – признанный международный лектор, автор целого ряда статей по эндодонтии, CAD/CAM технологиям и применению микроскопов в стоматологической практике. С 2004 работает в частной стоматологической клинике в городе Ольштын, Польша, специализируется на эндодонтии, CAD/CAM технологиях и эстетической стоматологии. В частной жизни – муж, отец и триатлонист-любитель.
Published in GC Get Connected 07 2016. With courtesy of Dr Grzegorz Witkowski.



Главная | Подписка | Рекламодателям | Что ещё почитать? | Поиск | Контакты |Карта сайта

Тел: (495) 672-70-29, 672-70-92, 723-35-20, e-mail: zubtech@mail.ru
© ООО "Медицинская пресса" 1997-2019 гг.

Дизайн: webing.ru