Главная | Подписка | Рекламодателям | Что ещё почитать? | Поиск | Контакты |Карта сайта
Подписка
Подписаться на журналы можно через Объединённый каталог «Пресса России» и редакцию. Подробнее 
 

Рекламодателям

Прелагаем разместить Вашу рекламу на страницах журналов, а также на этом сайте. Подробнее 
 

Что еще почитать?
Другие полезные издания, которые мы советуем почитать. Подробнее

Нашим партнерам
Разместите нашу кнопку у себя.

С полной версией статьи из журнала в формате PDF, вы можете ознакомиться здесь!

Lograno S., Rodrigues G., Abbrescia V., Carlaio R. Aesthetic-functional  — 'Implantodontics' Rehabilitation in Gnathological Key

Эстетическая – функциональная «имплантодонтическая» реабилитация в гнатологическом ключе.
Часть 1.

Мы организовали в нашей зуботехнической лаборатории Odonto Service курсы, на которых наш блестящий бразильский коллега, зубной техник Джайнтом Родригес, преподаёт мастер-класс зубодесневой керамики. Для того чтобы поделиться профессиональным опытом в достижении идеальной эстетики и функционирования и приобрести новые знания, мы решили продлить его пребывание в Пулья до завершения в четыре руки реабилитации реальной пациентки. Из практики Studio Carlaio в нашу лабораторию были присланы диагностические модели сложной ситуации. Основные свои требования пациентка, 65 лет, предъявляла к эстетике. Кроме того, она не соглашалась носить временные или постоянные съёмные конструкции ни на одном этапе ортопедической реабилитации.

          Анамнез.
Внеротовой осмотр показал, что пациентка имеет среднюю высоту линии улыбки, достаточно широкий щёчный коридор в правой стороне лица, что связано с отсутствием зубов в боковых – задних отделах зубного ряда, непропорциональные композитные реставрации, бросающиеся в глаза чёрные треугольники с потерей пародонтального прикрепления и наклонную резцовую плоскость с существенным отклонением зубов от серединной линии нижней челюсти. На виде сбоку хорошо заметен инвазивный кариес, обнажение корней и выбухание некоторых зубов. На боковом виде улыбки мы заметили отсутствие зубов в правом верхнем квадранте, что значительно нарушало эстетику.

          Целями ортопедической реабилитации были:

  • Восстановление плоскости окклюзии и функции.
  • Сохранение пространства для постановки зубных протезов.
  • Восстановление идеальной эстетики.

Мы решили взяться за лечение этой пациентки, поскольку её ситуация была идеальной для нашей совместной работы и обмена опытом, так как сочетала в себе эстетические и функциональные проблемы (рис. с 1 по 5).

          Диагностика ситуации.
Анамнез пациентки и результаты рентгенологического исследования свидетельствовали об отсутствии проблем с ВНЧС. Анализ анамнеза и рентгенограмм подтвердил необходимость удаления зубов верхнего и нижнего ряда с последующей реабилитацией мостовидным протезом конструкции Торонто, опирающимся на имплантаты. Одновременно, в нижнем зубном ряду, согласно пожеланию пациентки, мы сохраним фронтальную группу зубов, а в дистальных областях проведём реабилитацию протезами на имплантатах для сохранения правильной поддержки окклюзии (рис. с 6 по 15). Мы начали лечением с удаления большинства зубов и изготовления временных протезов (рис. с 15 по 23).

Некоторые зубы были сохранены для того, чтобы пациентка могла вести обычную общественную жизнь (рис. 16). После заживления тканей на участках удаления зубов, врач приступит к установке имплантатов.

Принимая во внимание полную потерю опоры в жевательных областях и сохранение группы нижних передних зубов, а также отсутствие возможности реабилитации временными съёмными протезами, мы решили изготовить зубные протезы одновременно с проведением хирургической процедуры. Мы начали с телерентгенометрии пациентки  в её обычном положении согласно методу профессора Славичека (Vie.Sid). Этот метод, широко известный во всём мире, основан на цефалометрической оценке и там, где возможно, аксиографии, которая в сочетании с регистрацией анатомических ориентиров (Франкфуртской плоскости) лицевой дугой позволит обеспечить нас серией индивидуальных параметров пациента. Мы сможем начать с них, уже не эмпирическим путём или на основании тестов и опыта оператора, но на основе базовых данных, которые будут переданы зубному технику. Его будет направлять индивидуализированная система GPS навигации, основанная на трёх фундаментальных и индивидуальных факторах:

  • плоскости окклюзии (ОР);
  • вертикальном размере (VD);
  • правильном наклоне нижних резцов и, следовательно, расположении зубов во рту согласно правильному скелетному классу.

Сразу после этого мы зарегистрируем положение покоя, которое будет воспроизводимо нашей пациенткой, поскольку оно определяется артикуляцией и не зависит от так называемой привычной окклюзии или центральной окклюзии (ICP). На этом этапе мы определим позиционный ориентир RP, от которого и начнём выполнять поставленную задачу.  Мышелки будут перемещаться без какого-либо принудительного маневра в структуре артикулятора, отделённой от выступа суставного диска. Следовательно, позиционный ориентир является стартовой точкой для всех перемещений челюсти: это то, с чего нам нужно начинать для  создания несъёмного, съёмного или функционального протеза.

Тем временем хирургическая операция предоставит в наше распоряжение оттиски для изготовления временных протезов после завершения этапа остеоинтеграции (рис. с 17 по 20).

После отливки моделей (рис. 21 и 22), мы приступим к установке верхней модели в артикулятор с передачей регистрации на хирургическом этапе прикусной вилкой лицевой дуги. Мы будем ждать результатов цефалометрической оценки, поскольку опоры в жевательных областях уже отсутствуют, и, если мы не хотим удерживать пациента в обычном положении центральной окклюзии (ICP), мы создадим матрицы с плоскостями, наклонёнными согласно параметрам, которые предоставит нам эта оценка. Тогда мы сможем зарегистрировать RP (позиционный ориентир) (рис. с 23 по 25), и только после этого приступим к установке антагонирующей модели.

При такой регистрации важно избежать контакта зубов верхней и нижней дуги, поэтому мы попытается удерживать зубы на расстоянии друг от друга (рис. 26). С этого момента последующее размещение всех моделей путём перекрёстной установки можно будет легко объёдинить с цефалометрическими параметрами осевой орбитальной плоскости в трёхмерном пространстве. Следовательно, такой систематизированный подход позволит нам передавать любые дополнительные данные без боязни совершить ошибку.

          Цефалометрия.
По совету доктора Вито Аббрециа мы вставили в программу Diagnostics (Диагностика) (Gamma Dental GmbH) цефалометрические данные, полученные при рентгенологической оценке нашей пациентки перед удалением зубов. С помощью опции VTO (визуализации цели лечения) мы оценим, как будет располагаться идеальная плоскость окклюзии по отношению к реальной. Она будет даже ниже реальной, поскольку, как мы уже отмечали ранее, имеет место немаловажное выдвижение группы нижних резцов. Здесь мы сообщим о проблеме пациентке, отказавшейся от ортодонтического вмешательства и манипуляций с режущими краями нижних зубов.

Следовательно, потребуется изменение вертикального размера прикуса (рис. с 27 по 35). Изменение вертикального размера будет проведено согласно технике OMRT, разработанной и описанной доктором Наззарено Бассетти,  и принимаемой за эталон в Италии и за её пределами. Благодаря грамотному использованию инструмента CPV (Вариатора положения мыщелка) (рис. 36), метод обеспечит направляемый гнатологическими принципами подход к решению проблемы, который всегда будет соответствовать индивидуальным данным, полученным от программы (рис. 37 и 38), включая параметры правильной настройки артикулятора (рис. 39).

Только теперь мы можем приступить без страха к созданию правильной нижней плоскости окклюзии, которая приведёт челюсть в лечебное положение (ТР) со смещением в трёх, а не в двух координатных направлениях. Таким образом, это стабилизирует положение нижней челюсти с временными реставрациями. В этом положении пациентка будет чувствовать себя комфортно, оно будет не только стабильным, но и сохранит  стабильность в течение длительного времени, благодаря воспроизводимому положению нижней челюсти, не мешающему артикуляции (рис. 40 и 41).

          Моделирование воском.
После того, как мы определили, что плоскость окклюзии должна иметь наклон около 10°, мы воспользовались градуированной шинирующей вставкой Эталонной Системы. Мы поместили вставку на режущий край нижних центральных резцов (рис. 42 и 43), затем сформировали нижнюю диагностическую восковую модель путём простого использования плоскости с правильным наклоном и создания правильной анатомии по отношению к компенсационной кривой. При моделировании воском мы выровняли режущие края передних зубов в направлении новой плоскости окклюзии (рис. с 44 по 47). Затем, после внимательного рассмотрения фотографий пациентки, мы перешли к формированию верхней диагностической модели. Мы постарались сделать её такой, чтобы она отвечала всем канонам эстетики.

После удаления с модели оставшихся естественных опор, которые клиницист удалит перед установкой временных реставраций на имплантатах, мы настроили новую окклюзию, как в статике, так и в динамике. Согласно учению профессора Славичека, при изготовлении зубных протезов двух дуг можно предположить, что правильное соотношение между линиями функциональной окклюзии будет следующим:

  • Активная центральная дуга нижнего ряда – это линия, соединяющая внешние края нижних зубов, проходящая по краям резцов, клыковым бугоркам и вестибулярным бугоркам моляров и премоляров.
  • Пассивная центральная дуга верхнего ряда – это линия, соединяющая краевые гребни передних зубов с краевой медиальной областью клыков и краевыми медиальными и дистальными областями премоляров, и продолженная к центральным ямкам моляров. Можно предположить, что в случае идеальной дуги активная и пассивная центральные линии совпадут при закрытии рта (в максимальном бугорково-фиссурном контакте).

Функциональная эстетическая дуга верхнего ряда – это линия, соединяющая режущие края передних зубов с бугорками клыков и вестибулярными бугорками моляров и премоляров. Эта линия играет важную роль в эстетике, фонетике и жевательной функции. В пространстве между пассивной центральной линией и функциональной-эстетической линией она охватывает все направляющие зоны верхней области. Мы приступили к построению последовательной дисклюзии с доминированием клыка в соответствии с концепциям доктора Славичека. Для этого мы использовали специально созданные для этого вставки в Эталонный Артикулятор. Подобного рода моделирование воском состоит в расположении цветных восковых конусов таким образом, чтобы можно было распознать активный и пассивный центрические контакты, а затем отмоделировать наклон вестибулярных бугорков, начиная от моляров и повышая степень наклона до клыков путём создания своего рода общей защиты, что наблюдается в природе. Планирование такого типа обеспечивает сохранение реставрации в течение длительного времени (рис. 48 – 52). Мы установим определённые пути скольжения направляющих с антагонистами, затем построим анатомию и объёмы правильных форм, с заложенными в них компонентами функционирования, оценку которых мы проводили ранее. В этом особом случае нам также придётся также восстановить компоненты десны. Для этого мы приступим к уточнению флангов и проведём общую проверку перед дублированием двух рядов силиконовым материалом и проведением перекрёстной установки, что поможет нам обезопасить и сохранить всю выполняемую работу.         

          Подписи к рисункам.
Рис. 1 - 5. Пациентка с серьёзными нарушениями функционирования и эстетики.
Рис. 6 - 13. Рентгенограммы.
Рис. 14 - 15. Ситуация на верхней и нижней челюсти.
Рис. 16. Временная реставрация.
Рис. 17 - 18. Имплантаты с трансферами.
Рис. 19 - 20. Оттиски.
Рис. 21 - 22. Модели.
Рис. 23 - 25. Регистрация позиционного ориентира (RP).
Рис. 26. Важно не допустить, чтобы зубы верхней и нижней дуги соприкасались.
Рис. 27 - 35. Мы оценим, как будет располагаться идеальная плоскость окклюзии по отношению к реальной. Она будет даже ниже реальной, поскольку, как мы уже отмечали ранее, имеет место немаловажное выдвижение группы нижних резцов. Здесь мы сообщим о проблеме пациентке, отказавшейся от ортодонтического вмешательства и манипуляций с режущими краями нижних зубов. Следовательно, мы должны будем изменить вертикальный размер.
Рис. 36. Техника OMRT. Благодаря грамотному использованию инструмента CPV (Вариатора положения мыщелка) …
Рис. 37 - 38. … метод обеспечит направляемый гнатологическими принципами подход к изготовлению реставрации, который всегда будет соответствовать индивидуальным параметрам, полученным от программы..
Рис. 39. ... включая те, которые обеспечат правильную настройку артикулятора.
Рис. 40 - 41. Только теперь мы можем приступить без страха к созданию правильной нижней плоскости окклюзии, которая приведёт челюсть в лечебное положение (ТР) со смещением в трёх, а не в двух координатных направлениях, что позволит стабилизировать положение нижней челюсти с временными реставрациями.
Рис. 42 - 43. После того, как мы определили, что плоскость окклюзии должна иметь наклон около 10°, мы воспользовались градуированной шинирующей вставкой Эталонной Системы; мы разместим эту вставку на режущем крае нижних центральных резцов.
Рис. 44 - 47.  При моделировании воском мы выровняем сильно скомпрометированные режущие края передних зубов в направлении новой плоскости окклюзии.
Рис. 48 - 52. Расположение цветных восковых конусов таким образом, чтобы можно было распознать активный и пассивный центрические контакты, а затем отмоделировать наклон вестибулярных бугорков, начиная от моляров и повышая степень наклона до клыков созданием своего рода общей защиты, что наблюдается в природе.



Главная | Подписка | Рекламодателям | Что ещё почитать? | Поиск | Контакты |Карта сайта

Тел: (495) 672-70-29, 672-70-92, 723-35-20, e-mail: zubtech@mail.ru
© ООО "Медицинская пресса" 1997-2019 гг.

Дизайн: webing.ru